Introduzione
In questo articolo parlerò di una delle difficoltà che, come psicoterapeuti, ci troviamo ad affrontare. Essa riguarda il trattamento di quei pazienti che non sembrano fare progressi nonostante anni di psicoterapia psicoanalitica. Descriverò una delle possibili tipologie di comportamento con cui si esplica la problematica di questo tipo di pazienti, tenuto conto che ce ne sono molte altre.
Pazienti che non fanno progressi
Alcuni pazienti, pur apparentemente desiderosi di curarsi, portano il terapeuta a convincersi che per loro nulla è possibile fare e per questo sembrano rientrare nella categoria del paziente inguaribile.
E’ nota la storiella della psicoanalisi come quel tipo di trattamento interminabile, dove si parla per anni ed anni delle proprie vicende passate e presenti e alla fine ci si trova sempre al punto di partenza e alle prese con i soliti eterni problemi.
Premesso che nessun tipo di cura può avere la pretesa di rendere la vita di un essere umano perfettamente felice e libera da problemi e che forse aspettarsi che la vita sia unicamente rivolta al versante della felicità e della soddisfazione è a dir poco irrealistico, qui però ci troviamo di fronte ad una questione molto specifica.
Soprattutto nel trattare pazienti gravi ci si rende conto che esistono delle forze psichiche nascoste, che hanno lo scopo precipuo di distruggere e rendere vano ogni tentativo di guarigione e cambiamento profondo nel funzionamento complessivo della personalità.
Tali forze sono presenti in varia misura in ciascuno di noi, ma sembrano avere un potere di attrazione irriducibile nelle forme di psicopatologia grave.
Comprendere questo è quindi utile per accrescere la nostra consapevolezza di noi stessi ed eventualmente anche per aiutare chi ci è vicino.
Infatti a volte ci troviamo ad avere a che fare con persone che stanno molto male, ma che sembrano fare di tutto per boicottare ogni soluzione e sono in grado di sollevare, nel tempo, un notevole grado di rabbia fino all’esasperazione e al rifiuto totale nei loro confronti.
Equilibrio e cambiamento psichico
Come spiega Betty Joseph nel suo libro “Equilibrio e cambiamento psichico”(1989), questo tipo di persone utilizza un meccanismo difensivo perverso che le porta a trionfare inconsciamente, quando riescono a distruggere ogni possibilità di speranza per se stesse.
Ciò avviene perché in questo modo mantengono un equilibrio psichico, per quanto patologico.
Infatti entrare in contatto con le angosce che muovono questo tipo di difese, che in alternativa offrono una potente gratificazione di tipo masochistico, potrebbe rivelarsi devastante.
Tali angosce sono legate alla dipendenza estrema e all’invidia nei confronti di oggetti significativi.
Tuttavia queste difese finiscono col dominare la parte di personalità potenzialmente sana seducendola e attraendola in un gioco tossicomanico dal quale la personalità trae sollievo momentaneo, ma che porta lentamente all’autodistruzione.
Cosa sperimentano i parenti e gli amici
Poiché questo tipo di persone tenderà ripetutamente ad assumere comportamenti autodistruttivi di varia natura, chi si troverà ad essere vicino a loro si sentirà sollecitato ad intervenire per correggere la situazione.
Tali comportamenti potranno andare dall’incapacità, nonostante gli sforzi apparenti, di investire le proprie energie in qualche progetto (vi saranno allora fallimenti scolastici, abbandono degli studi, difficoltà a trovare o mantenere un lavoro) fino al ritiro sociale.
Potrà esserci abuso di sostanze psicotrope.
Nonostante spesso queste persone manifestino apertamente e a volte platealmente il proprio disagio, esse sembreranno allegramente impermeabili a tutti i tentativi di aiuto, anche se in certi casi daranno l’impressione immediata di essere disponibili a riceverlo.
Per contro potrà capitare che accusino chi le circonda di essere la causa del loro malessere, o di non darsi abbastanza da fare per aiutarle, senza riuscire mai a farsene carico in prima persona.
Le relazioni allora saranno di natura conflittuale e caratterizzate da alternanza di richieste d’aiuto, con manifestazioni di importante disagio psicofisico da un lato e ipercritica rivendicativa fino ad una litigiosità tirannica e perfino violenta dall’altro.
Non sono escluse le minacce di suicidio.
I parenti e gli amici si troveranno a provare preoccupazione crescente, sgomento, impotenza, rabbia e infine desiderio di sbarazzarsi del peso troppo gravoso di queste richieste.
Si sentiranno coinvolti in ripetuti tentativi di aiutare materialmente o emotivamente la persona sofferente, che ora sarà vittima disperata, ora giudice accusatore.
Di conseguenza chi cercherà di aiutarle proverà senso di colpa per non essere adeguato nel farlo, o per aver mancato in qualcosa e si sentirà parassitata da richieste infinite, alla lunga soffocanti, sfibranti.
La persona sarà sempre infelice, scontenta, arrabbiata o angosciata per qualcosa. In situazioni estreme raggiungerà il collasso psichico.
Quindi si riprenderà, darà ad intendere che tutto è risolto, per poi ricominciare daccapo poco dopo.
In alcuni casi seminerà zizzania tra parti coinvolte diverse. Tra chi si dà da fare e chi non lo fa. Tra i buoni e i cattivi.
Cosa fare
Ci troviamo di fronte a personalità con tratti perversi dove le gratificazioni sadomasochistiche diventano più rilevanti della speranza di una vita costruttiva.
Non è certo utile arrabbiarsi con loro pensando di scuoterle per aiutarle a reagire ma neanche assecondare il loro gioco asservendosi alle loro manipolazioni.
Utile invece, è comprendere fino in fondo di fronte a cosa ci troviamo: non si tratta di poca buona volontà, pigrizia o capricciosità, né tanto meno si tratta di calcolata malizia anche se in certi casi vi possono essere intenzionali manipolazioni che ottengono un tornaconto secondario.
Tali manipolazioni sono comunque al servizio di forze distruttive di cui sicuramente il portatore, non è conscio.
Dunque difese inconsce insorte precocemente come baluardo difensivo contro un’esperienza di dolore terrificante, intollerabile e potenzialmente disgregante e che assumono l’aspetto di una silenziosa e subdola aggressività distruttiva che evacua la rabbia violenta di cui sono portatrici.
Tale rabbia è evidentemente un’esperienza più vitale e rassicurante rispetto all’annientamento della mente, qualora dovesse sperimentare quel “terrore senza nome” di cui parla Bion (1962).
La sfida per lo psicoterapeuta
La sfida che si trova ad affrontare lo psicoterapeuta è quella di non lasciarsi ingannare dall’apparente volontà di questi pazienti di ricevere una cura e di comprendere ciò che accade nella loro mente.
Ci si può trovare a passare anni ad elaborare e sviscerare con loro avvenimenti interni ed esterni, stati mentali, sogni, pensieri e così via.
E non ci si accorge che si sta dando qualcosa che il paziente non è in grado di assimilare, dato che ci troviamo di fronte all’assenza dell’apparato per pensare, anche se apparentemente non è così.
In altri termini questi pazienti hanno un funzionamento del tutto fittizio e ingannevole, caratterizzati come sono da un pensiero concreto di tipo psicotico, dietro l’apparente capacità di utilizzare il pensiero simbolico.
Se ci si sofferma sul contenuto dei loro discorsi spesso del tutto ragionevoli, invece di osservare l’impatto che queste persone hanno sul nostro modo di sentirci, ci si trova a vagare per anni in un territorio sempre più intricato.
Possono aver fame (di comprensione, conoscenza, consapevolezza) ma la loro fame non si può risolvere donando loro del buon cibo, dato che nel tempo il loro apparato digerente, a causa delle gravi carenze nell’accudimento primario, ha sviluppato una specie di reazione di rigetto.
Un pò come in quelle malattie autoimmuni, dove difese ipertrofiche finiscono con l’attaccare il corpo ancora sano, invece di proteggerlo dagli agenti patogeni.
Ci si può quindi illudere che raggiungendo l’interpretazione perfetta rispetto a ciò che si osserva in seduta si offrirà al paziente qualcosa di molto utile alla comprensione del funzionamento della propria mente, ma tale interpretazione, lungi dal portare ad un progresso nella cura, sortisce l’effetto esattamente opposto.
Avremo quindi diversi tipi di risposta tutti con un denominatore comune: quello di boicottare il successo della cura.
Comportamento di questi pazienti
In quanto terapeuti, come dice la Joseph ” … ci si trova di fronte ad un assalto alla propria personalità, al proprio corpo e alla propria mente” (1991).
Questo “assalto” avviene in maniera inconscia ed ha lo scopo di impedire al terapeuta di destabilizzare l’equilibrio psichico faticosamente tenuto in piedi.
Tutto ciò che farà o dirà il paziente servirà a rendere l’analista cieco rispetto a quanto sta veramente accadendo dietro l’apparente collaborazione.
Allora il paziente potrà apparentemente trovarsi d’accordo con le osservazioni dell’analista e addirittura farne tesoro, ma successivamente avere una ricaduta e un aggravamento proprio di quegli aspetti di sé che sembrava aver compreso maggiormente.
Oppure lascerà cadere nel vuoto le parole del terapeuta, proseguendo con le proprie lamentele. Lasciando all’analista la responsabilità di sollecitare il paziente.
O ancora potrà mettere in discussione quanto detto introducendo il discorso con un “si ma…” attirando l’analista in discussioni infinite.
In alternativa potrà riferire le cose in modo da provocare un atteggiamento di disapprovazione, soddisfacendo così le proprie aspettative masochistiche.
Ci saranno dei casi in cui il paziente si approprierà del sapere dell’analista anticipando le interpretazioni che immagina di ricevere, come se presumesse di sapere già tutto di lui e di ciò che farà o dirà, dandolo così per scontato in una sorta di subdola sottovalutazione, altri in cui sembrerà dimenticare o fraintendere o banalizzare o non capire affatto in una vera e propria aggressione passiva.
Potrà perfino capitare che il paziente critichi l’analista perché ha fornito un’interpretazione sentita come corretta ma data troppo tardi. Il paziente cioè sperimenterà non gratitudine per la comprensione ricevuta su di sé, ma al contrario rabbia per non averla ricevuta prima.
Oppure farà di tutto per indurre l’analista ad allearsi con lui in qualche questione per poi dubitare della sua approvazione una volta ottenuta.
Potrà cercare anche di indurre il suo terapeuta a tollerare o addirittura mettere in atto tutta una serie di infrazioni alle regole da lui date, rendendolo cieco di fronte a tali infrazioni.
Il vissuto del terapeuta sarà di volta in volta di frustrazione, rabbia, sollecitudine estrema, giudizio morale e così via.
E in ogni caso la relazione assumerà i contorni di un rapporto sadomasochista, dato che in alternanza, ad uno dei due membri della coppia sarà assegnato un ruolo di controllo e all’altro di vittima passiva.
Se il terapeuta, invece di osservare queste sottili manipolazioni all’interno della relazione, si impegna sempre più tenacemente nel seguire il paziente, quest’ultimo lo avrà neutralizzato.
Il movente segreto
In questo modo si realizza l’intento inconscio del paziente di ottenere una gratificazione immediata di natura tossicomanica e perversa e al tempo stesso di preservare un equilibrio psichico ottenuto al prezzo della salute mentale.
L’analista viene perciò messo nell’impossibilità di raggiungere l’obiettivo della cura cioè la consapevolezza.
L’alternativa per il paziente sarebbe quella di essere costretto ad affrontare un terrore arcaico contro cui tali baluardi inconsci si sono schierati.
Ma la vera vittima di questo attacco non è l’altro bensì una parte del sé, quella per l’appunto potenzialmente sana e desiderosa di collaborare a livello cosciente, ma troppo debole per farcela.
Vissuto con i pazienti che non fanno progressi
Il terapeuta deve combattere contro il senso di impotenza, disperazione e stanchezza che una tale situazione provoca e che è poi la stessa che il paziente sente dentro di sé e non è detto che alla fine non venga sconfitto da essa.
Inoltre deve essere vigile di fronte alla facile seduzione del fraintendimento.
Infatti con questo tipo di pazienti è inconsciamente indotto ad adeguarsi a determinate aspettative altrettanto inconsce del paziente.
Si troverà ad assumere allora vari ruoli: il maestro onnisciente, il genitore severo e punitivo, la madre ipercomprensiva, l’intellettuale erudito, e così via.
Spesso l’analista scoprirà di essere l’unico a pensare e desiderare un progresso nella comprensione, laddove il paziente sembrerà del tutto passivo.
In tutti i casi sarà perduta la possibilità di procedere perché tali ruoli saranno quelli prestabiliti dal copione inconscio e garantiranno la staticità della situazione, nonché l’equilibrio consolidato e patologico del paziente.
Non è certamente facile dunque riuscire ad individuare tali attacchi al lavoro dell’analista e allo stesso tempo promuovere nel paziente la comprensione di essi.
Per questo quando si parla dei trattamenti psicoanalitici come di qualcosa che ha a che fare con tempi interminabili, non ci si rende conto del fatto che, a volte, si fa riferimento a questo tipo di disturbi con cui gli psicoanalisti si misurano, le cui insidie sono molteplici sia per il paziente che per il terapeuta.
Aiutare queste persone
Se si vuole aiutare questi individui che non migliorano dunque, è fondamentale comprendere la sottile manipolazione in atto e al tempo stesso la reale angoscia sottostante.
Si deve avere la lucidità sufficiente per osservare gli effetti che la relazione con loro induce su di noi e su tutto l’entourage che le circonda, per non essere trascinati involontariamente all’interno dei ruoli assegnati, compresi quelli di coloro che si schierano a favore o contro l’aiuto alla persona.
Dato che l’impatto emotivo della relazione con loro è molto potente ed ha un effetto narcotizzante, ci si può sentire forzati ad agire.
Ciò significa che è in atto una manipolazione e se ci si sente fagocitati è tempo di porre un limite.
D’altro canto accade spesso che il comportamento patologico di queste persone sia sostenuto dai familiari, di solito almeno uno dei due genitori, che condividono, più o meno attivamente, lo stesso sistema di funzionamento manipolatorio.
Si tratta di genitori che mantengono un legame simbiotico e distruttivo con la persona in questione e che non tollerano una sua emancipazione verso la salute perché potrebbero subire esse stesse un crollo depressivo.
Così, anche se a volte chiedono aiuto per i propri figli, in realtà, appena questi fanno qualche progresso fanno in modo di farli retrocedere.
Non è raro che questi genitori spesso attacchino proprio il terapeuta sentito come una minaccia per la simbiosi, invece di sostenere il suo già improbo lavoro.
Dunque la situazione è molto complessa e non ci si deve lasciare indurre a credere illusoriamente nelle facili soluzioni e nel potere di una zelante buona volontà.
Non ci si deve neppure lasciar trascinare ad esprimere un facile giudizio nei confronti del malato o di chi gli è vicino, spesso messo in cattiva luce, in modo più o meno sottile, dal malato stesso.
Il modo migliore per aiutare queste persone è cercare di osservare il tipo di relazione che si instaura con loro piuttosto che lasciarsi ingannare dalle loro parole.
Inoltre è essenziale rimanere neutrali nei confronti delle varie parti in gioco ed eventualmente agire solo dopo aver esaminato accuratamente tutti gli aspetti della situazione che comprendono: la persona in questione, il suo entourage e le relazioni reciproche tra le parti.
E’ bene mantenere un rapporto di dialogo collaborante con le varie parti in causa, terapeuta compreso.
Questo vale anche e soprattutto per noi terapeuti che siamo chiamati costantemente a vigilare sulla modalità con cui si esplica la relazione con i nostri pazienti, prima ancora che ad analizzare i contenuti portati in seduta, come se questi riguardassero loro, ma non noi.
Ancora una volta in queste situazioni gravi, consapevolezza e integrazione delle varie parti in gioco, interne o esterne al paziente, sono le armi più efficaci per sperare di promuovere il cambiamento.
Indicazioni bibliografiche
Bion, W.R. (1962) Apprendere dall’esperienza, Armando, Roma, 1972
Joseph, B. (1989) Equilibrio e cambiamento psichico, Raffaello Cortina Editore, Milano, 1991.
Di Marina Mollica
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